Анкета потенциального донора

Анкета потенциального донора


 
Фамилия Имя Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Телефон*
E-mail*
Данные о крови
Группа крови


Резус фактор
Что сдавали Вы раньше?
Наличие Уфимской прописки
Наличие результатов анализов, не позднее годичной давности (ЭКГ, флюрография, моча)
Если анализов нет, готовы ли Вы сдать их при необходимости?
Я даю согласие на хранение и обработку моих персональных данных. Ваши данные нужны, чтобы нам всем было удобнее общаться. Обещаем ваши персональные данные третьим лицам не передавать и хранить в строжайшей секретности.*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

* - обязательные поля

Контакты

poter-net@mail.ru

Благотворительный фонд помощи тяжелобольным детям «Потерь нет»