Анкета потенциального донора

Анкета потенциального донора


 
Фамилия Имя Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Телефон*
E-mail*
Данные о крови
Группа крови


Резус фактор
Что сдавали Вы раньше?
Наличие Уфимской прописки
Наличие результатов анализов, не позднее годичной давности (ЭКГ, флюрография, моча)
Если анализов нет, готовы ли Вы сдать их при необходимости?
Я даю согласие на хранение и обработку моих персональных данных. Ваши данные нужны, чтобы нам всем было удобнее общаться. Обещаем ваши персональные данные третьим лицам не передавать и хранить в строжайшей секретности.*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

* - обязательные поля

poter-net@mail.ru

Благотворительный фонд «Потерь нет»

Обратите внимание!

Вы планируете оформить «ежемесячное пожертвование». Это значит, что обозначенная вами сумма будет списываться с карты в пользу подопечных фонда ежемесячно.

Если вы планировали совершить «разовое пожертвование», вернитесь назад и выберите «разовая помощь».

Понятно